细说“蛋白尿” 那点事儿 ！
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什么是蛋白尿？
正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅20-80mg ，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超150mg/24h，称为蛋白尿。
蛋白尿发生的机制
肾小球滤过膜损伤或通透性增加
肾小管重吸收减少
蛋白溢出增多
肾小管和尿路细胞的排泄增多
肾组织破坏
体位和运动的影响
常见发生蛋白尿的原因
1.暂时性:见于运动、发热或脱水。
2.姿势性蛋白尿: 分为暂时性或持续性。
3.持续性良性蛋白尿
4.原发和继发性肾小球肾炎: 如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、IgA肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。
5.原发性肾小管间质疾病: 如反流肾病、肾发育不良、急性间质性肾炎等。
如何分辨真性与假性蛋白尿
假性蛋白尿常见于：
⑴混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。
⑵尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。
⑶有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。
⑷淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。
如何判断蛋白尿是生理性或病理性
生理性蛋白尿
⑴功能性蛋白尿
一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。
⑵体位性蛋白尿
一般小于＜1g/24h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动４～６h后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定３天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。
⑶运动后蛋白尿
正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后0.5h内出现尿蛋白量的最高峰。
病理性蛋白尿
指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。
1.肾小球性蛋白尿
●是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。
●是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。
●是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。
此类蛋白尿的特点是蛋白量常较大，排出范围1～30g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。
2.肾小管性蛋白尿
是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。
见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。
此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。
3.溢出性蛋白尿
是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。
见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。
此类蛋白尿的特点：
①是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；
②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；
③是早期肾小球功能正常。
4.分泌性蛋白尿
指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。
如肾小管受炎症或药物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。
黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。
5.组织性蛋白尿
正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。
如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与中流有关的特异抗原物质。
如何确定蛋白尿的程度？
轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g
中度蛋白尿： 24h尿蛋白定量在1.0-3.5g
重度蛋白尿： 24h尿蛋白定量超过3.5g
蛋白尿定量及病因推断
肾小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿
当尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血症时称为“肾病综合征”，此种情况的原因也多为肾小球病变
如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1和r球蛋白降低、a2球蛋白增高，B球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高-----见于肾病综合征
如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等------多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等
伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌----见于肾盂肾炎
高尿酸血症------见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏
应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿------考虑为药物性肾损害
如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史------考虑为遗传性肾炎。